Cwynodd Mr A am y gofal a gafodd ei ddiweddar fodryb, Ms B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”) ar ôl iddi gael ei derbyn i’r ysbyty, gydag anafiadau pelfig, yn dilyn cwymp. Dywedodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ailasesu statws canser yr ysgyfaint Ms B ar ôl iddi gael ei derbyn i’r ysbyty, er mwyn rheoli ei meddyginiaeth lleddfu poen yn effeithiol, i barchu ei dymuniadau pan symudodd hi o un ysbyty i’r llall ac i sicrhau ei bod yn yfed digon o hylif. Dywedodd hefyd nad oedd wedi rhoi gwybod iddo ef, nac i aelodau eraill o’r teulu, am y dirywiad sylweddol yng nghyflwr Ms B nac wedi ymgynghori ag ef ynghylch ei benderfyniad i beidio â rhoi cynnig ar ddadebru cardio-anadlol (“DNACPR” – triniaeth frys yw dadebru cardio-anadlol sy’n ceisio ailgychwyn y galon a’r anadlu).
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd wedi bod yn angenrheidiol yn glinigol i’r Bwrdd Iechyd ailasesu canser yr ysgyfaint Ms B ar ôl iddi gael ei derbyn i’r ysbyty. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfen hon o gŵyn Mr A. Canfu fod y ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi rheoli lleddfu poen Ms B yn ddiffygiol. Cadarnhaodd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A oherwydd fod y methiant hwn wedi achosi trallod i Ms B a Mr A. Roedd hefyd o’r farn fod methiant y Bwrdd Iechyd i ymchwilio ymhellach i anafiadau pelfig Ms B wedi achosi ansicrwydd iddynt o ran union achos poen Ms B a pha mor briodol oedd ei chynllun rheoli o hyd. Roedd yn fodlon fod trosglwyddiad Ms B o un ysbyty i’r llall yn rhesymol yn glinigol. Fodd bynnag, canfu fod rheolaeth y Bwrdd Iechyd o’r trosglwyddiad hwnnw’n ddiffygiol oherwydd nad oedd unrhyw dystiolaeth ei fod wedi cael ei drafod gyda Ms B cyn iddo ddigwydd. Cadarnhaodd yr elfen hon o gŵyn Mr A yn rhannol oherwydd fod y diffyg ymddangosiadol hwn wedi achosi trallod, pryder a dryswch y gellid ei osgoi i Ms B. Canfu nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi sicrhau bod Ms B yn yfed digon o hylif. Cadarnhaodd yr elfen hon ar gŵyn Mr A oherwydd fod y methiant hwn wedi achosi pryder ac ansicrwydd i Mr A. Canfu fod cyfathrebu’r Bwrdd Iechyd â Mr A ac aelodau eraill o’r teulu, am gyflwr clinigol Ms B, yn ddiffygiol. Nid oedd o’r farn ei bod yn rhesymol beirniadu’r Bwrdd Iechyd am beidio ag ymgynghori â Mr A ynghylch ei benderfyniad DNACPR o ystyried y cyd-destun. Fodd bynnag, canfu y byddai gwell cyfathrebu gyda Mr A ac aelodau eraill o’r teulu, ynghylch cyflwr clinigol Ms B, wedi hwyluso trafodaeth am benderfyniad DNACPR gyda nhw, ac o bosib Ms B, cyn y dyddiad y gwnaed y penderfyniad hwnnw. Cadarnhaodd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A yn rhannol oherwydd fod methiannau cyfathrebu’r Bwrdd Iechyd wedi golygu bod Mr A wedi colli’r cyfle i fod yn rhan o’r drafodaeth am benderfyniad DNACPR ac efallai na fyddai wedi ei alluogi i weld Ms B ychydig cyn ei marwolaeth.
Argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A am y diffygion a nodwyd. Gofynnodd iddo rannu adroddiad ei ymchwiliad gyda’r staff perthnasol. Argymhellodd y dylai roi hyfforddiant rheoli poen i staff nyrsio perthnasol. Gofynnodd iddo hefyd gynnal archwiliad o gofnodion nyrsio i sicrhau bod y cyfathrebu â chleifion a’u teuluoedd wedi gwella. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion hyn ar waith.