Cwynodd Mrs A fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rheoli poen ei thad (“Mr B”) yn briodol, cynnal ei gofnodion clinigol yn gywir na delio ag ardystio ei farwolaeth mewn modd amserol.
Canfu’r Ombwdsmon fod oedi amhriodol wedi bod o ran lleddfu poen sy’n cael ei ragweld ar ddiwedd oes ac o ran darparu gyrrwr chwistrell, a oedd yn groes i’r canllawiau clinigol perthnasol. Methodd y gwaith cadw cofnodion gwrdd â’r safonau priodol gan fod bylchau sylweddol yng nghofnodion Mr B, gan gynnwys diffyg cofnodion nyrsio ar fore ei farwolaeth. Roedd methiant hefyd i ddilyn y canllawiau cywir yn ystod cyfnod yr argyfwng i alluogi unrhyw feddyg lenwi a chyflwyno tystysgrif marwolaeth er mwyn osgoi oedi diangen. Achosodd y methiannau hyn ofid ac ansicrwydd sylweddol ynghylch pa mor briodol oedd rheoli poen Mr B i’w deulu, a chafodd eu cwynion eu cadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis, ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd a thalu iawndal o £500 i gydnabod y trallod a’r ansicrwydd a achoswyd. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 3 mis, ddarparu tystiolaeth ei fod wedi atgoffa aelodau perthnasol o staff o bwysigrwydd sicrhau bod sgoriau poen yn cael eu cofnodi fel rhan o arsylwadau rheolaidd, a chadw cofnodion llawn a chyflawn ynghylch rhagnodi a gweinyddu meddyginiaethau, gan gynnwys cofnodi’r rhesymeg y tu ôl i unrhyw newid i ofal wedi ei gynllunio. Dylai’r Bwrdd Iechyd hefyd adolygu ei broses ar gyfer cwblhau tystysgrifau marwolaeth.
