Cwynodd Ms E am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar chwaer, Mrs F, rhwng mis Medi 2019 a’i marwolaeth ym mis Gorffennaf 2020. Dywedodd Ms E fod Mrs F wedi cael ei gadael heb ddannedd gosod yn ystod y cyfnod hwn a achosodd ddirywiad difrifol i’w hiechyd a chollodd bwysau’n sylweddol ond ni roddwyd sylw i hynny. Ni wnaeth y Tîm Nyrsio Ardal ddarparu padell wely i Mrs F pan ofynnwyd am hynny. Ni chafodd dymuniadau Mrs F ynghylch ble roedd hi’n dymuno byw eu hystyried cyn i 2 ysbyty ei rhyddhau ym mis Hydref 2019 a mis Ionawr 2020, ac roedd Ms E yn anhapus gyda faint o amser a gymerwyd i ymateb i’w chŵyn.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon mai’r rheswm dros y dirywiad yn iechyd Mrs F oedd bod ei chyflwr meddygol a’i dysffagia yn dirywio. Nid oedd tystiolaeth glir i awgrymu, petai gan Mrs F ei dannedd gosod, na fyddai ei chyflwr wedi dirywio na gwella. Ni chadarnhawyd yr elfen honno o’r gwyn.
Nid oedd yr Ombwdsmon yn gallu dod i gasgliad ynghylch a oedd y Tîm Nyrsys Ardal wedi darparu padell wely ai peidio. Nid oedd unrhyw gofnod bod Ms E wedi gofyn am badell wely, ac nid oedd cofnod o’r Tîm Nyrsys Ardal yn dweud wrth Ms E nad oedd yn darparu padell wely.
Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon na weithredwyd ar ddymuniadau Mrs F ynghylch lle’r oedd hi eisiau byw cyn y 2 achos o’i rhyddhau o’r ysbyty ym mis Hydref 2019 a mis Ionawr 2020. Roedd yr Ombwdsmon yn cydnabod bod y materion yn gymhleth oherwydd bod Mrs F yn herio Atwrneiaeth Arhosol (nad oedd mewn grym adeg ei rhyddhau ym mis Hydref). Cafodd Mrs F nifer o asesiadau galluedd a oedd yn ei hasesu ar wahanol adegau fel petai ganddi alluedd ac wedyn nad oedd ganddi alluedd ac ni ofynnodd y Bwrdd Iechyd i Mrs F lle’r oedd eisiau byw cyn y ddau achos o gael ei rhyddhau. Methiannau gwasanaeth oedd y rhain a achosodd yr anghyfiawnder i Mrs F o beidio â chael ymgynghoriad i drafod lle yr oedd am gael ei rhyddhau. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o’r gŵyn.
O ran yr oedi wrth ymateb i gŵyn Ms E, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon, er ei bod wedi cymryd 9 mis i’r Bwrdd Iechyd ymateb i bryderon Ms E, bod ei chŵyn yn gymhleth a chafodd Ms E ei diweddaru’n rheolaidd yn ystod y cyfnod hwn. Ni chadarnhawyd y rhan hon o’r gwyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms E am y methiannau a nodwyd a rhannu’r adroddiad â’r staff sy’n ymwneud â gofal Mrs F a’i ddefnyddio fel astudiaeth achos i ystyried y materion sy’n ymwneud ag Atwrneiaethau Arhosol, capasiti a sicrhau bod safbwyntiau cleifion yn cael eu hystyried cyn eu rhyddhau. Cytunodd y Bwrdd Iechyd â’r argymhellion hyn