Cwynodd Ms A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei mam, Mrs B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”). Yn benodol, dywedodd Ms A fod meddyginiaeth amhriodol wedi’i rhoi ar bresgripsiwn i Mrs B ar sawl achlysur, nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi asesu na thrin achosion dryswch Mrs B yn ddigonol ac nad oedd wedi mynd i’r afael â dirywiad Mrs B o 7 Mehefin 2021 ymlaen. Cwynodd Ms A hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi gwneud yn siŵr fod Mrs B yn cael digon o fwyd a hylifau ac nad oedd y cofnodion hyn yn cael eu cadw i safon resymol, nad oedd staff wedi rhoi gwybod i aelodau’r teulu bod Mrs B yn dirywio mewn pryd er mwyn iddyn nhw allu bod gyda hi pan fu farw, ac roedd esboniad y Bwrdd Iechyd ynglŷn â phwy oedd wrth erchwyn ei gwely yn anghyson, a’i bod yn amhriodol i Mrs B gael ei throsglwyddo o un ysbyty i’r llall ar 13 Mai 2021 o ystyried y ffaith ei bod wedi cael diagnosis o niwmonia’r diwrnod hwnnw ac roedd ei chyflwr wedi dirywio. Yn olaf, dywedodd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cadw golwg ar eitemau personol Mrs B adeg ei throsglwyddo o un ysbyty i’r llall.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i Mrs B gan y Bwrdd Iechyd yn is na’r safonau disgwyliedig. Mae hyn am fod meddyginiaeth wedi’i rhoi’n amhriodol ac nid oedd wedi asesu deliriwm Mrs B yn ddigonol, a arweiniodd at golli cyfleoedd i gymryd camau pellach. Roedd hefyd wedi methu uwchgyfeirio dirywiad Mrs B ar ddau achlysur ac nid oedd wedi monitro bwyd a maeth Mrs B yn ddigonol. Yn olaf, nid oedd y Bwrdd Iechyd wedi cadw golwg ar eitemau personol Mrs B adeg ei throsglwyddo o un ysbyty i’r llall. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon, felly, yr elfennau hyn o’r gŵyn. Fodd bynnag, ni chanfu’r ymchwiliad fod staff wedi methu rhoi gwybod i aelodau’r teulu am ddirywiad Mrs B ac nid oedd yn cytuno ei bod yn amhriodol i Mrs B gael ei throsglwyddo o un ysbyty i’r llall ar 13 Mai 2021. Ni chafodd yr agweddau hyn eu cadarnhau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro i Ms A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn ac am ei hamser a’i thrafferth i gyflwyno ei chŵyn, ac i atgoffa staff nyrsio yn yr Ysbyty Cyntaf am bwysigrwydd cofnodi gwybodaeth am anoddefiad neu alergedd i feddyginiaeth ac uwchgyfeirio unrhyw bryderon yn gyflym. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i atgoffa staff nyrsio yn yr Ail Ysbyty am y dull cywir o gyfrifo ar gyfer y broses NEWS a phwysigrwydd uwchgyfeirio gofal yn briodol. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i atgoffa staff nyrsio yn yr Ysbyty Cyntaf a’r Ail Ysbyty o’r safonau disgwyliedig ar gyfer cwblhau asesiadau risg maeth a’r dogfennau cysylltiedig, ac y dylid llenwi dogfennau sy’n ymwneud ag eiddo cleifion yn drylwyr ac yn gyson. Yn olaf, cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymgymryd ag archwiliad o sampl o achosion tebyg ar draws y 3 ysbyty yn ei awdurdod er mwyn asesu a oes problem ehangach o ran asesu deliriwm, ac i ddatblygu dull cyson ar gyfer cynnal asesiadau wedi’u strwythuro. Cytunodd hefyd i gynnal sesiynau addysgu ar sgrinio, adnabod deliriwm, achosion cyffredin a rheolaeth ar gyfer staff perthnasol.