Cwynodd Mrs Y am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam gan Fwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg. Cwynodd Mrs Y na chafwyd cydsyniad ar sail gwybodaeth yn briodol ar gyfer triniaeth Colangiopancreatograffi Endosgopig Gwrthredol (“ERCP – archwiliad o ddwythellau’r pancreas a’r bustl gan ddefnyddio tiwb tenau gyda golau a chamera ar y pen). Cwynodd Mrs Y na chafodd ei mam ofal priodol ar ôl llawdriniaeth, gan gynnwys monitro, lleddfu poen a gofal y geg. Cwynodd Mrs Y hefyd nad oedd y broses o wneud penderfyniadau ar gyfer penderfyniad “DNACPR” (Na cheisier dadebru cardio-anadlol – sy’n rhoi gwybod i glinigwyr nad yw claf i gael ei ddadebru) wedi cael ei gynnal yn briodol.
Canfu fy ymchwiliad fod y ffurflen gydsyniad ar gyfer ERCP wedi cael ei cholli ac nad oedd modd pennu a oedd Mrs W wedi cael digon o wybodaeth i wneud penderfyniad ar sail gwybodaeth. Roedd hyn wedi achosi ansicrwydd parhaus i’w theulu, a chadarnhawyd y gŵyn hon. Canfu fy ymchwiliad hefyd nad oedd Mrs W wedi cael arsylwadau priodol ar ôl ERCP, bod y dogfennau asesu poen yn is na’r safon, a bod cyfleoedd wedi’u colli i sicrhau ei bod yn cael gofal priodol o’r geg. Er nad oedd y methiannau hyn wedi newid y canlyniad i Mrs W, roeddent wedi arwain at ansicrwydd ynghylch prydlondeb y dulliau lleddfu poen a gafodd Mrs W, a chadarnhawyd y gŵyn hon hefyd. Yn olaf, canfu fy ymchwiliad fod penderfyniad DNACPR yn rhesymol yn glinigol a’i fod wedi cael ei gynnal ar yr adeg briodol. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon.
Rwy’n argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd wneud y canlynol cyn pen 1 mis ar ôl dyddiad yr adroddiad hwn:
a) Ymddiheuro i Mrs Y am y diffygion a nodwyd.
b) Atgoffa staff perthnasol o bwysigrwydd cadw cofnodion a sicrhau bod cofnodion cleifion yn cael eu cadw.
c) Atgoffa staff perthnasol o ofynion monitro llwybr ar ôl triniaeth ERCP.
d) Atgoffa’r staff o’r “Asesiad Gofal Ceg i Oedolion”, “Fy Nghynllun Gofal Ceg” a’r “Ffurflen Monitro Gofal Personol”, a’r angen i ailasesu anghenion claf yn dilyn newid yn ei gyflwr.
Rwy’n argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd wneud y canlynol cyn pen 2 fis ar ôl dyddiad yr adroddiad hwn:
e) Rhoi’r wybodaeth ddiweddaraf i’r Ombwdsmon am archwiliadau asesu poen misol y ward a’r camau a gymerwyd i fynd i’r afael ag unrhyw broblemau a nodwyd.
f) Cynnal archwiliad o gwblhau’r broses o fonitro’r llwybr ERCP ar ôl triniaeth yn y ward, a nodi camau gweithredu addas i fynd i’r afael ag unrhyw broblemau a nodwyd.
g) Tynnu sylw Cadeirydd y Pwyllgor Ansawdd a Diogelwch at yr adroddiad hwn, a’r rhesymau dros ei gyhoeddi fel adroddiad er budd y cyhoedd.
Cafodd y Bwrdd Iechyd nifer o gyfleoedd i roi sylwadau ar ddrafft o’r adroddiad hwn ond nid yw wedi gwneud hynny. Felly, nid yw’r Bwrdd Iechyd wedi cadarnhau a yw’n derbyn yr argymhellion hyn ac am y rheswm hwnnw mae’r adroddiad hwn wedi gorfod cael ei gyhoeddi fel adroddiad er budd y cyhoedd.