Dyddiad yr Adroddiad

23/03/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202004139

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr A am y driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda. Dywedodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu gwneud diagnosis o anaf afylsiwn (tynnu neu rwygo i ffwrdd) i dendon (meinwe gref sy’n cysylltu cyhyr ag asgwrn) yn ei drydydd bys ar ei law chwith ar 20 a 23 Ionawr 2019. Dywedodd hefyd nad oedd wedi ei gyfeirio at Gorff Iechyd arall (“y Corff Iechyd Arall”) i gael mewnbwn llawfeddygol arbenigol ar gyfer ei anaf tendon yn brydlon.
Canfu’r Ombwdsmon fod y diagnosis o dorasgwrn a wnaed gan Ymarferydd Nyrsio Brys ar 20 Ionawr, er ei fod yn anghywir, yn rhesymol o ystyried yr wybodaeth glinigol a oedd ar gael iddi bryd hynny. Fodd bynnag, canfu nad oedd Llawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol a Meddyg Orthopedig wedi asesu anaf bys Mr A yn ddigonol ar 23 Ionawr. Nododd hefyd y byddai anaf tendon Mr A wedi cael diagnosis yn gynt, mae’n debyg, pe baent wedi asesu ei anaf i’w fys yn briodol ar y dyddiad hwnnw. Cadarnhaodd yn rhannol yr agwedd ddiagnostig ar gŵyn Mr A o ganlyniad. Canfu fod atgyfeiriad y Bwrdd Iechyd i’r Corff Iechyd Arall ar gyfer mewnbwn llawfeddygol arbenigol wedi cael ei ohirio’n afresymol. Cadarnhaodd y rhan atgyfeirio hwn o gŵyn Mr A. Roedd o’r farn bod y methiannau a nodwyd wedi achosi cryn ansicrwydd a gofid i Mr A, o ran taith ei driniaeth a’i ganlyniad clinigol, a oedd yn golygu anghyfiawnder.
Argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A am y diffygion a nodwyd. Gofynnodd iddo rannu adroddiad ei ymchwiliad gyda’r staff clinigol. Argymhellodd y dylai ystyried pryderon gofal clinigol Mr A mewn modd sy’n debyg i’r trefniadau gwneud iawn a amlinellir yn y rheoliadau perthnasol ar gyfer delio â chwynion. Gofynnodd iddo hefyd roi’r wybodaeth ddiweddaraf iddo am yr ystyriaeth honno. Argymhellodd y dylai gymryd camau i sicrhau ei fod yn gwneud atgyfeiriadau am fewnbwn arbenigol sy’n gysylltiedig â thrawma yn brydlon ac yn effeithlon. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion hyn ar waith.