Cwynodd Mrs O fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) wedi methu â threfnu a chynnal profion gwaed amserol ar gyfer ei mam, Mrs W, tra’i bod yn y gymuned ym mis Tachwedd 2021. Cwynodd Mrs O hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rheoli meddyginiaeth atal imiwnedd Mrs W (a ddefnyddir i atal y corff rhag gwrthod trawsblaniad organau) yn briodol.
Canfu’r Ombwdsmon fod materion gweinyddol a oedd wedi achosi oedi cyn cynnal profion gwaed. Er hyn, roedd yr amser rhwng gwneud cais am brawf gwaed a chymryd y sampl gwaed yn glinigol briodol. Roedd y materion gweinyddol eisoes wedi cael sylw priodol gan y Bwrdd Iechyd. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon.
Canfu’r Ombwdsmon fod methiant i gydnabod pwysigrwydd canfod lefelau meddyginiaeth atal imiwnedd Mrs W yn rheolaidd a chywir. Er bod y prosesau monitro wedi gwella yn ddiweddarach, roedd y methiant cychwynnol yn golygu, yn ystod 3 wythnos gyntaf ei harhosiad, fod lefelau tacrolimus Mrs W yn debygol o fod yn uwch nag arfer iddi ac yn uwch na’r dos diogel a argymhellir ar ei chyfer. Efallai fod hyn wedi lleihau ei siawns o oroesi fymryn, er nad oes modd dweud y gallai ei chanlyniad fod wedi bod yn wahanol. Roedd yr ansicrwydd hwn i’r teulu ynghylch pa wahaniaeth y gallai hynny fod wedi’i wneud i’w dyddiau olaf yn anghyfiawnder iddynt. Cadarnhawyd y gŵyn hon.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs O a’i theulu, ac i gynnig iawndal ariannol o £1000 iddi, i gydnabod effaith y lefelau tacrolimus heb eu rheoli ar Mrs W, a’r ansicrwydd ynghylch ei arwyddocâd ar ei chanlyniadau yn y pen draw.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i rannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r holl staff a fu’n ymwneud â gofal Mrs W yn ystod ei harhosiad, ynghyd â’r staff yr ymgynghorwyd â nhw ynghylch ei gofal, a hefyd ei rannu ar draws y Bwrdd Iechyd at ddibenion dysgu a myfyrio ehangach. Yn olaf, cadarnhaodd y byddai’n rhoi tystiolaeth i’r Ombwdsmon o wybodaeth a chyfarwyddiadau wedi’u diweddaru i’r holl staff er mwyn gofyn am brofion gwaed tacrolimus ac anfon samplau i’r Labordy, ac y byddai’n tynnu sylw’r staff at ble y gallant ddod o hyd i’r wybodaeth honno.