Cwynodd Mrs A am oedi cyn darparu cyffuriau lleddfu poen i’w mam, Mrs C, yn ystod ei harhosiad mewn ambiwlans y tu allan i Ysbyty Cyffredinol Glangwili ar 13 Mawrth 2022. Cwynodd hefyd am oedi cyn cynnal llawdriniaeth ei mam ar ei chlun dde yn dilyn ei derbyniad ar 14 Mawrth 2022. Yn olaf, cwynodd am yr oedi wrth adolygu briwiau lleithder ei mam.
Roedd y Bwrdd Iechyd, fel rhan o’i ymchwiliad, wedi nodi bod diffygion weithiau wrth fesur lefelau poen Mrs C. Wedi dweud hynny, canfu’r Ombwdsmon fod esboniad y Bwrdd Iechyd am yr oedi cyn rhoi gweithdrefn bloc nerfau (gweithdrefn feddygol i helpu i reoli poen) yn rhesymol. Fodd bynnag, o ystyried yr anghyfiawnder a achoswyd i Mrs C ynghylch ei rheolaeth o boen, cadarnhawyd y rhan hon o’i chwyn. Gofynnwyd hefyd i’r Bwrdd Iechyd ystyried unrhyw ddysgu o achos Mrs C, o ystyried y broblem genedlaethol o gleifion yn gorfod aros yn hir mewn ambiwlansys y tu allan i Adrannau Achosion Brys cyn cael eu trosglwyddo.
Ni wnaethom gadarnhau cwyn Mrs A am yr oedi cyn cynnal llawdriniaeth ar y glun gan na chafodd effaith hirdymor ar ofal Mrs C na’i chanlyniad clinigol. Canfuom fod anghenion gofal Mrs C o ran ei hylendid personol yn ymwneud â rheoli croen yn foddhaol ar y cyfan. Er bod y Bwrdd Iechyd wedi nodi cyfnodau achlysurol lle na chynhaliwyd gofal Mrs C o fewn terfynau amser penodol, roeddem yn fodlon na chafodd hyn effaith andwyol ar Mrs C. Ni chadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A ychwaith. Gwahoddwyd y Bwrdd Iechyd i atgoffa’r holl staff nyrsio o’r angen i sicrhau bod gwiriadau i gyfanrwydd y croen yn cael eu cynnal yn gyson mewn modd amserol.
Fel rhan o’n hargymhellion, gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A am y methiant a nodwyd yn yr adroddiad, a rhannu’r adroddiad hwn â’i Bwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion fel rhan o’i sicrwydd ansawdd.