Cwynodd Mr a Mrs A fod triniaeth a gofal y Bwrdd Iechyd i’w merch, Ms B, a oedd ag anabledd dysgu (“AD”), wedi disgyn islaw’r safonau rhesymol. Yn benodol, cwynodd Mr a Mrs A fod oedi gyda diagnosis a thriniaeth Ms B, nad oedd y gofal nyrsio a gafodd hi’n ddigonol, nad oedd ei hanableddau’n cael eu rheoli’n briodol gan staff, gan gynnwys honiad o ataliaeth amhriodol, a bod y ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd yn ymdrin â chwynion yn annigonol.
Canfu’r ymchwiliad fod diagnosis a thriniaeth Ms B wedi cael eu gohirio, ond nad oedd hyn yn debygol o fod wedi gwneud unrhyw wahaniaeth i ganlyniad trist ei marwolaeth. Cadarnhawyd pryderon Mr a Mrs A yn rhannol am y gofal nyrsio a gafodd Ms B, a chanfuwyd nad oedd anableddau Ms B yn cael eu rheoli’n briodol gan staff, gan gynnwys ymdrin â honiad Mr a Mrs A o ataliaeth amhriodol. Yn olaf, canfuwyd nad oedd y ffordd y gwnaeth y Bwrdd Iechyd ymdrin â’r cwynion yn cyrraedd y safonau rhesymol, ond ei bod yn rhesymol i’r Bwrdd Iechyd ofyn i Mr a Mrs A gadarnhau eu cwyn ar ôl iddo gael ei oedi am nifer o fisoedd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr a Mrs A am y methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad ac i ailadrodd y cynnig i dalu £250 i Mr a Mrs A i gydnabod effaith emosiynol yr oedi cyn ymdrin â’u cwyn. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gyflwyno gofyniad, os bydd unrhyw glaf yn aros am brofion gan ddisgyblaeth meddygaeth benodol, bod rhaid cael cytundeb pendant cyn rhyddhau’r claf.
Argymhellodd yr Ombwdsmon ymhellach y dylai’r Bwrdd Iechyd ddatblygu dull cyson o gofnodi derbyn pob claf ag AD i’r ysbyty, creu adnodd archwilio newydd, cynhyrchu a dosbarthu pecyn cymorth rhyddhau i staff ac aseinio Hyrwyddwyr Anableddau Dysgu i bob maes clinigol. Yn ogystal, argymhellodd y dylid ychwanegu elfennau ychwanegol i hyfforddiant staff ar ofalu am bobl ag anableddau dysgu a / neu awtistiaeth, ac archwiliad o’r Proffil Iechyd Anableddau Dysgu (Pasbort) ac unrhyw addasiadau rhesymol a nodwyd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd gofnodi hyfforddiant i staff ynghylch arferion cyfyngol ac y dylai wneud pob ymdrech i gwblhau ei ymchwiliad diogelu i’r honiad o ataliaeth amhriodol. Yn olaf, argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd ddatrys y problemau cysylltiedig â chadw cofnodion a nodwyd.