Cwynodd Mrs B fod y driniaeth a’r gofal a ddarparwyd gan y Bwrdd Iechyd i’w mam, Mrs C, wedi disgyn islaw’r safonau rhesymol. Yn benodol, cwynodd Mrs B nad oedd Mrs C wedi cael gofal neu driniaeth orthopedig briodol ers ei rhag-asesiad ar gyfer llawdriniaeth ar ei throed chwith ar 4 Medi 2019. Cwynodd hefyd na ymchwiliwyd yn ddigonol i broblemau wrinol Mrs C rhwng mis Rhagfyr 2020 a 3 Chwefror 2021, ac na chafodd ei haint traed ofal na thriniaeth briodol yn ystod y cyfnod hwn. Mynegodd bryderon bod urddas Mrs C yn cael ei pheryglu pan gafodd ei rhoi mewn pad anymataliaeth pan gafodd ei derbyn i ysbyty arall ar 3 Chwefror 2021, a dywedodd fod oedi sylweddol o ran ymdrin â chwynion y Bwrdd Iechyd, ac na threfnwyd cyfarfod a addawyd.
Canfu’r ymchwiliad fod Mrs C wedi derbyn lefel briodol o ofal a thriniaeth orthopedig ers mis Medi 2019 hyd at ddyddiad ei chŵyn. Canfu hefyd fod haint troed Mrs C wedi derbyn gofal a thriniaeth briodol a bod rheolaeth y Bwrdd Iechyd o urddas Mrs C yn briodol. Fodd bynnag, canfu’r ymchwiliad nad ymchwiliwyd yn ddigonol i broblemau wrinol Mrs C rhwng mis Rhagfyr 2020 a 3 Chwefror 2021, ac nad oedd y ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin â chwynion wedi cyrraedd lefel resymol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ddarparu ymddiheuriad i Mrs B a Mrs C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad yn yr Ail Ysbyty o 10% o gleifion â phroblemau anymataliaeth i asesu a ydynt wedi cael eu trin yn unol â’r fersiwn ddiweddaraf o Ganllawiau Ataliaeth Cymru, a bod y Bwrdd Iechyd yn gweithredu’n unol â hynny i unioni unrhyw ddiffygion a ganfuwyd. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion hyn ar waith.