Dyddiad yr Adroddiad

21/06/2022

Achos yn Erbyn

Ymddiriedolaeth GIG Prifysgol Felindre

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202005550

Canlyniad

Setliadau gwirfoddol

GIG Prifysgol Felindre (“yr Ymddiriedolaeth”), Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd Cyntaf”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“yr Ail Fwrdd Iechyd”). Cafodd Mrs B ddiagnosis o sarcoma (math prin o ganser). Fe’i cyfeiriwyd at Dîm Sarcoma Amlddisgyblaeth arbenigol (tîm sy’n cynnwys meddygon a nyrsys arbenigol sy’n cwrdd i ganfod a chadarnhau diagnosis a thriniaeth claf).

Cafodd Mrs B radiotherapi (defnyddio ymbelydredd i ladd celloedd canser), i baratoi ar gyfer llawdriniaeth dan lawfeddyg yn yr Ail Fwrdd Iechyd. Cafodd sgan CT ei wneud ychydig cyn y llawdriniaeth a dangosodd hwn wedyn fod y clefyd wedi datblygu. Arhosodd Mrs B dan ofal y Bwrdd Iechyd Cyntaf, yr Ail Fwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth yn ystod trin ei sarcoma. Canfuwyd yn ddiweddarach fod y canser wedi ymledu i’w hysgyfaint a bod hyn yn cael ei ystyried yn rhywbeth nad oedd modd ei wella. Yn sgil pandemig Covid, bu oedi gyda’r cynlluniau i roi cemotherapi fel ffordd o gynnig gofal lliniarol. Yn drist iawn, bu farw Mrs B ar 1 Hydref 2020.

Edrychodd yr ymchwiliad i weld a oedd yr Ymddiriedolaeth wedi methu â chyfathrebu’n briodol â Mrs B a’i theulu; wedi colli cyfle i roi triniaeth yn gynt; ac wedi methu â thrin haint posib yn dilyn canlyniad prawf gwaed. Ystyriodd yr Ombwdsmon hefyd a oedd y Bwrdd Iechyd cyntaf wedi methu ag ymchwilio’n briodol i’r posibilrwydd o haint ar ôl i Mrs B gael ei derbyn i’r ysbyty.

Yn olaf, edrychodd yr ymchwiliad ar gŵyn Mrs A nad oedd yr ail Fwrdd Iechyd wedi rhoi gwybod iddi am friwiau annormal a welwyd ar sganiau CT Mrs B ac nad oedd wedi trin y briwiau hynny. Hefyd, roedd yr ymchwiliad wedi ystyried a oedd yr Ail Fwrdd Iechyd wedi methu darparu gofal ffisiotherapi priodol ar ôl y llawdriniaeth ac a oedd wedi cadw cofnodion meddygol Mrs B i safon briodol.

Canfu’r ymchwiliad fod y gofal clinigol a roddwyd gan y tri chorff yn cyrraedd safon briodol. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon fod methiannau wedi bod yn y modd roedd yr Ymddiriedolaeth a’r Ail Fwrdd Iechyd wedi cyfathrebu â Mrs B a’i theulu. Canfu’r Ombwdsmon hefyd, mewn perthynas â’r Ail Fwrdd Iechyd, fod safon y gwaith cadw cofnodion wedi bod yn wael. Cadarnhaodd yr elfennau hyn yng nghwyn Mrs A.

Argymhellodd yr Ombwdsmon fod yr Ymddiriedolaeth a’r Ail Fwrdd Iechyd yn talu iawndal o £250 i Mrs A am y cyfathrebu gwael. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod yr Ail Fwrdd Iechyd yn talu iawndal arall o £250 am gadw ei gofnodion yn wael. Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion pellach i’r Ymddiriedolaeth a’r Ail Fwrdd Iechyd, i’w gweithredu a’u rhannu â’r Ombwdsmon o fewn tri mis, er mwyn sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu o’r methiannau a amlygwyd gan yr adroddiad hwn. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod yr Ail Fwrdd Iechyd yn atgoffa ei staff clinigol o’u rhwymedigaeth i gynnal dogfennau sy’n gofnod clir, cryno a chynhwysfawr o ofal, ochr yn ochr â llunio cynllun gwella.