Dyddiad yr Adroddiad

23/06/2023

Achos yn Erbyn

Ymddiriedolaeth GIG Prifysgol Felindre

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202202661

Canlyniad

Ni Chadarnhawyd

Roedd cwyn Ms A yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar bartner, Mr B, gan y Bwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth yn 2020. Yn benodol, cwynodd Ms A y bu oedi cyn i’r Bwrdd Iechyd gadarnhau diagnosis ei phartner o ganser yr ysgyfaint gyda biopsi, a bod y Bwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth wedi methu wedyn dechrau ei driniaeth yn syth ar ôl i’r diagnosis hwn gael ei gadarnhau ym mis Medi 2020. Ar ôl i Mr B gael ei dderbyn i’r ysbyty ym mis Hydref 2020, cwynodd Ms A fod ffurflen Na cheisier dadebru cardio-anadlol (“DNACPR”) wedi’i gosod yn amhriodol ar gofnodion ei phartner, a bod y Bwrdd Iechyd wedi methu darparu gofal a thriniaeth briodol iddo yn ystod ei gyfnod yn yr ysbyty. Ar ben hynny, mynegodd Ms A bryderon na chafodd gyfle i ymweld â Mr B cyn iddo farw, er iddi gael gwybod ei fod yn “wael dros ben” a bod nifer o aelodau teulu wedi cael caniatâd i fynd i’r ward ar ôl ei farwolaeth, a bod y Bwrdd Iechyd wedi methu rhoi’r wybodaeth ddiweddaraf iddi’n rheolaidd am gyflwr Mr B a heb gysylltu â hi i roi gwybod iddi am ei farwolaeth. Yn ogystal, cododd Ms A bryderon hefyd fod anghenion hylendid sylfaenol ei phartner yn cael eu hanwybyddu o ystyried ei fod wedi marw yn gwisgo’r un dillad ag yr oedd arno pan aeth i’r ysbyty 2 ddiwrnod ynghynt. Cwynodd Ms A hefyd am ba mor gywir a chyflawn oedd ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad, er bod oedi wrth gadarnhau diagnosis Mr B gyda biopsi, nad oedd yr oedi hwn oherwydd unrhyw fethiannau amlwg ar ran y Bwrdd Iechyd a bod ymchwiliadau priodol wedi’u cynnal i ganser ysgyfaint Mr B yn unol â’r canllawiau perthnasol. Roedd yr Ombwdsmon hefyd o’r farn bod yr amser rhwng cadarnhau diagnosis Mr B a’r dyddiad a gynigiwyd ar gyfer dechrau triniaeth wedi bod yn rhesymol o dan yr amgylchiadau. O ganlyniad, ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r cwynion hyn. O ran derbyn Mr B i’r ysbyty yn ddiweddarach, canfu’r ymchwiliad, er bod rhai diffygion a oedd eisoes wedi’u nodi gan y Bwrdd Iechyd, fod cyfiawnhad clinigol dros y penderfyniad ynghylch DNACPR a bod y penderfyniad hwn wedi’i drafod gyda Mr B ar y pryd. Canfu’r ymchwiliad hefyd fod Mr B wedi cael gofal a thriniaeth feddygol briodol pan gafodd ei dderbyn i’r Ysbyty, a bod y penderfyniad i beidio â’i drosglwyddo i’r Uned Gofal Dwys yn rhesymol. Ar ben hynny, ni allai’r Ombwdsmon ddod i’r casgliad bod cwyn Ms A ynghylch ei phartner yn gwisgo’r un dillad ar y diwrnod y bu farw â’r hyn roedd yn ei wisgo pan aeth i mewn i’r ysbyty 2 ddiwrnod ynghynt, o reidrwydd oherwydd unrhyw fethiannau ar ran y Bwrdd Iechyd. Felly, ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion hyn ychwaith.

Fodd bynnag, roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod diffygion yn y cyfathrebu â Ms A yn ystod derbyn ei phartner i’r ysbyty ac y dylai fod wedi cael ei gydnabod, ar ôl i Mr B ddirywio ymhellach yn rhan olaf ei gyfnod yn yr ysbyty, ei fod yn debygol o farw o fewn ychydig ddyddiau. Gallai hyn wedyn fod wedi sbarduno ystyriaethau ynghylch caniatáu i Ms A ymweld ag ef cyn iddo farw. O ganlyniad, fe wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r cwynion hyn. Hefyd, fe gadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Ms A ynghylch delio â chwynion.

O ganlyniad i’r canfyddiadau hyn, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro’n ystyrlon i Ms A a bod adroddiad yr ymchwiliad yn cael ei rannu â’r staff perthnasol a’r ward i bwyso a mesur y canfyddiadau ynddo, a phwysigrwydd cyfathrebu’n amserol ac yn rhagweithiol â theuluoedd, yn enwedig yng nghyd-destun cleifion yn nyddiau olaf eu bywyd.