Dyddiad yr Adroddiad

24/03/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Addysgu Powys

Pwnc

Triniaeth Glinigol tu allan i Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202100343

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms B am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei phartner, Mr C, tuag at ei glwyf gan Dîm Nyrsio Ardal Bwrdd Iechyd Addysgu Powys (“y Bwrdd Iechyd”) rhwng 21 Medi a 4 Tachwedd 2019.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod y Tîm Nyrsio Ardal, ar ôl i Mr C gael ei ryddhau o’r ysbyty am y tro cyntaf, wedi cynnal asesiad priodol ac wedi cyflawni’r drefn gofal clwyfau yn briodol. Newidiodd y Tîm Nyrsys Ardal y drefn i drefn wahanol a oedd yn briodol ac yn seiliedig ar dystiolaeth. Canfu’r Ombwdsmon na chafodd Mr C ei weld gan y Tîm Nyrsio Ardal rhwng 1 a 4 Tachwedd. Fodd bynnag, o ystyried cyflwr Mr C a’r pryderon am ei glwyf, dylai fod wedi cael ei weld yn ddyddiol. Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon hefyd fod diffygion o ran cadw cofnodion gan y Tîm Nyrsys Ardal. Canfu y gallai’r diffyg cynllun gofal wedi ei ddogfennu’n glir, a’r ddibyniaeth ar Ms B i ddiweddaru nyrsys unigol, fod wedi arwain at anghysondeb yn y modd y rheolwyd clwyfau Mr C. Achosodd y diffygion hyn o ran cadw cofnodion clinigol a gofal ansicrwydd i Ms B a Mr C, a oedd yn anghyfiawnder. Yn unol â hynny, cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfen hon o gŵyn Ms B. Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod oedi wedi bod yn ymateb y Bwrdd Iechyd i gwynion a’i fod wedi colli cyfle i ddysgu gwersi o ofal Mr C, a oedd yn anghyfiawnder. Yn unol â hynny, cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfen hon o gŵyn Ms B.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Ms B a Mr C, a chynnig taliad o £500 mewn perthynas â’r anghyfiawnderau a nodwyd. Cytunodd hefyd i rannu’r adroddiad gyda’r Tîm Pryderon a’r Tîm Nyrsio Ardal er ystyriaeth. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gynnal ei adolygiad arfaethedig o’i dempledi ymateb i gwynion ac adrodd yn ôl ar ei ganfyddiadau i’r Ombwdsmon. Yn olaf, cytunodd y Bwrdd Iechyd i gynnal adolygiad i ystyried a ddylai ddatblygu protocol ar gyfer rheoli clwyfau heintus cronig mewn lleoliadau cymunedol.