Cwynodd Mrs N fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) wedi methu â rhoi gofal priodol iddi tra’i bod yn cael trallwysiadau gwaed a’i bod wedi’i rhyddhau’n amhriodol ar ôl i’r trallwysiadau gael eu cwblhau. Cwynodd Mrs N hefyd fod y Practis Meddygon Teulu wedi methu ag asesu a thrin symptomau Mrs N yn briodol yn ei throed a’i choes chwith pan gafodd ei gweld 4 diwrnod ar ôl iddi gael ei rhyddhau.
Canfu’r Ombwdsmon fod Mrs N wedi cael ei monitro’n briodol yn ystod y trallwysiadau gwaed a’i bod yn briodol peidio â rhagnodi triniaeth i atal clotiau gwaed. Cafodd ei monitro’n briodol yn ystod y trallwysiadau ac roedd ei rhyddhau a’r cynllun ar gyfer gofal dilynol yn glinigol briodol. Nid oedd unrhyw reswm clinigol i Mrs N aros yn yr ysbyty ar ôl i’w thrallwysiadau gwaed gael eu cwblhau. Ni chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn, er bod yr Ombwdsmon wedi gwahodd y Bwrdd Iechyd i ystyried sut y gallai sicrhau bod cleifion yn cael gwybod am hunanofal priodol yn dilyn trallwysiadau gwaed, a’r arwyddion eraill a oedd yn rhybuddio adwaith negyddol.
Canfu’r Ombwdsmon fod yr asesiad cofnodedig o droed a choes Mrs N pan gafodd ei gweld yn y Practis Meddygon Teulu yn annigonol. Cafodd canfyddiadau clinigol perthnasol eu hepgor a chafodd arwyddion o ddifrifoldeb gostyngiad ei llif gwaed ei gamddehongli. Dylai Mrs N fod wedi cael ei hatgyfeirio ar frys at y Tîm Fasgwlaidd ond, o ganlyniad i’r methiannau hyn, bu oedi o leiaf 24 awr o ran ei hatgyfeirio a’i hasesu gan y tîm hwnnw. Nid oedd yr oedi hwn yn effeithio’n sylweddol ar y driniaeth glinigol a gafodd Mrs N, a oedd yn ei gwneud yn ofynnol yn y pen draw i dorri ei choes i ffwrdd. Fodd bynnag, pe bai’r meddyg teulu wedi ystyried yr holl ffactorau perthnasol ac wedi atgyfeirio Mrs N yn briodol i gael adolygiad ar unwaith gan y Tîm Fasgwlaidd, gallai hyn fod wedi rhoi sicrwydd iddi fod ei phryderon yn cael eu cymryd o ddifrif a bod popeth posib wedi cael ei wneud, hyd yn oed os na fyddai hyn wedi achub ei choes. Felly, cafodd yr elfen hon ar y gŵyn ei chadarnhau.
Cytunodd y Practis Meddygon Teulu i ymddiheuro i Mrs N, atgoffa pob meddyg yn y Practis Meddygon Teulu o bwysigrwydd cadw dogfennau cynhwysfawr a dangos hefyd bod pob meddyg wedi diweddaru ei wybodaeth am ostyngiad yn y llif gwaed i aelod o’r tîm, gan gynnwys symptomau perthnasol a’r camau y dylid eu cymryd. Cytunodd y Practis Meddyg Teulu i gwblhau’r camau hyn o fewn 1 mis. Roedd hefyd yn cytuno, erbyn 31 Rhagfyr 2024, y byddai’r meddyg teulu a gynhaliodd yr ymgynghoriad yn ystyried achos Mrs N a chanfyddiadau’r adroddiad hwn fel rhan o’i broses arfarnu blynyddol.