Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs B, yn ystod wythnosau olaf ei bywyd tra’r oedd hi’n byw mewn cartref gofal yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr. Cwynodd Mrs A fod y Cartref Gofal wedi methu â rheoli cyfanrwydd croen ei mam yn briodol, gan arwain at ddatblygu briw pwyso gradd 4, ac wedi methu â rhoi gwybod i’r teulu bod Mrs B wedi datblygu briw mor ddrwg. Mewn modd tebyg, mynegodd Mrs A bryderon nad oedd y Cartref Gofal wedi sylweddoli bod ei mam ar ddiwedd ei bywyd a darparu gofal nyrsio priodol, nac wedi cyfathrebu’n glir â’r teulu am y mater hwn. Cwynodd Mrs A hefyd fod y Bwrdd Iechyd, a oedd wedi ariannu arhosiad Mrs B yn y Cartref Gofal, wedi methu ag arolygu cyflwr ei mam yn briodol tra’r oedd hi’n preswylio yno. Hefyd, mynegodd Mrs A bryderon am y modd y gwnaeth y Bwrdd Iechyd ymdrin â’i chŵyn. Yn olaf, ystyriodd yr ymchwiliad gŵyn Mrs A bod meddygfa deulu ei mam wedi methu â chynnal ymgynghoriadau priodol â Mrs B yng Ngorffennaf 2021 (gan gynnwys rhoi presgripsiwn o primidone) ac felly nad oeddent yn gwybod bod ei chyflwr yn dirywio.
Canfu’r Ombwdsmon ddiffyg cyfeiriad clir o ran rheoli mannau pwyso Mrs B yn y Cartref Gofal ac nad oedd yn glir a wnaethpwyd yr atgyfeiriad i’r Tîm Hyfywedd Meinwe mewn modd amserol. Er na allai’r Ombwdsmon ddod i’r casgliad y gellid bod wedi osgoi datblygu briw pwyso gradd 4 Mrs B, collwyd cyfleoedd i ofalu mor effeithiol â phosibl am fannau pwyso Mrs B. Hefyd, canfu’r Ombwdsmon nad oedd yn ymddangos bod staff y Cartref Gofal wedi adnabod gradd y briw pwyso, ac felly nad oeddent wedi rhoi gwybod i deulu Mrs B ei fod mor ddifrifol. O ganlyniad, cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agweddau hyn ar gŵyn Mrs A. Canfu’r Ombwdsmon hefyd, er bod y staff wedi deall y gallai Mrs B fod yn agosáu at ddiwedd ei bywyd, nad oedd ei dirywiad wedi’i gofnodi’n gynhwysfawr yn y cynlluniau gofal a bod diffyg manylder wrth gynllunio gofal ymlaen llaw ar gyfer ei dyddiau olaf. Er i’r ymchwiliad ganfod bod staff wedi sicrhau bod Mrs A yn ymwybodol o’r posibilrwydd bod ei mam yn agosáu at ddiwedd ei bywyd, cafwyd tystiolaeth hefyd o “negeseuon cymysg” i deulu Mrs B y gellid bod wedi’u hosgoi. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agweddau hyn ar gŵyn Mrs A hefyd.
Nid oedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag arolygu cyflwr Mrs B yn wythnosau olaf ei bywyd, gan nad oeddent wedi cael gwybod ei bod wedi dirywio’n gyflym. Fodd bynnag, roedd rhai diffygion o ran cyswllt dilynol mwy cyffredinol â’r Cartref Gofal. I’r graddau cyfyngedig hynny, cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs A am drin cwynion.
Yn olaf, o ran y gŵyn am y feddygfa deulu, canfu’r Ombwdsmon fod 3 o’r ymgynghoriadau a gynhaliwyd gan feddyg teulu Mrs B yng Ngorffennaf 2021 y tu hwnt i amrediad ymarfer clinigol priodol. Yn benodol, canfu’r Ombwdsmon fod y meddyg teulu wedi methu â gwneud cofnod i ddogfennu ei sail resymegol dros roi presgripsiwn primidone i Mrs B nac i ddangos bod asesiad clinigol digonol wedi digwydd. Casgliad yr Ombwdsmon oedd bod y presgripsiwn yn un afresymol i’w roi, o ystyried y risg o ryngweithio â meddyginiaethau eraill Mrs B a’r sgil effeithiau posibl, ac un â chanlyniadau a allai fod yn ddifrifol; roedd yr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder sylweddol i deulu Mrs B. Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y meddyg teulu wedi methu â deall y gallai Mrs B fod yn agosáu at ddiwedd ei bywyd ar ddiwedd Gorffennaf, ac nad oedd wedi gwneud digon i dawelu meddwl Mrs A. O ganlyniad, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Cartref Gofal ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad ac y dylent rannu’r adroddiad â’u staff i fyfyrio ynghylch ei ganfyddiadau. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Cartref Gofal ddarparu tystiolaeth o’r hyfforddiant diweddar a ddarparwyd i staff ynglŷn â gofal diwedd bywyd a’u cynllun gweithredu i gyflwyno’r hyfforddiant hwn i aelodau staff eraill yn y Cartref Gofal. Yn yr un modd, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd a’r feddygfa deulu hefyd ymddiheuro i Mrs A. O ran y feddygfa deulu, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r meddyg teulu drafod yr achos hwn yn ei arfarniad nesaf a darparu tystiolaeth o’r drafodaeth â’r arfarnwr, a gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd sicrhau bod cyswllt dilynol priodol yn digwydd mewn sefyllfaoedd lle caiff apwyntiadau eu gohirio neu os canfyddir anghysondebau.