Cwynodd Mrs G fod y Practis, am 4 mlynedd, wedi rhagnodi’r eli steroid anghywir iddi gan wneud ei sglerosis cen croen (“LS” – sy’n anhwylder croen llidiol sy’n effeithio ar ardal yr organau rhywiol) yn waeth a gan achosi poen parhaus iddi. Cwynodd Mrs G hefyd fod ymateb y Bwrdd Iechyd i’w chwyn wedi ailadrodd sylwadau’r Practis, ac na wnaeth gynnal ymchwiliad i’w phryderon.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod y Practis wedi drysu ag enwau’r elïau steroid a bod Mrs G wedi cael, ar adegau, eli gwahanol, gwannach na’r hyn yr oedd ei Dermatolegydd wedi ei ragnodi iddi. Roedd hyn yn fethiant yn y gwasanaeth. Fodd bynnag, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd fod yr arweiniad ar y pryd yn awgrymu na ddylai LS gael ei drin yn ddiddiwedd â’r eli steroid cryfaf ac ar adegau fod defnyddio eli steroid gwannach yn rhesymol. Felly, er na allai’r Ombwdsmon fod yn fanwl ynglŷn â maint yr anghyfiawnder i Mrs G, ni wnaed y newid mewn eli steroid ar gais y Dermatolegydd, ac felly roedd yn anodd gwerthuso’n gywir effeithiolrwydd yr elïau ar gyflwr LS Mrs G. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o’r gŵyn.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon gydag ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn gan fod y wybodaeth a geir yn ei lythyr, a ddarparwyd gan y Practis, yn gywir ar y pryd, ac roedd wedi gofyn cyngor ei Bennaeth Fferylliaeth cyn ymateb. Ni wnaeth y Practis dderbyn, nes i’r Ombwdsmon ddechrau ei ymchwiliad, ei fod wedi drysu rhwng yr elïau steroid. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfen hon o gŵyn Mrs G.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Practis yn ymddiheuro i Mrs G ac yn rhoi sicrwydd ei fod yn cymryd camau i sicrhau nad yw camgymeriadau fel hyn yn digwydd eto. Cytunodd y Practis â’r argymhellion.