Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a gafodd Mrs X yn y Cartref Gofal rhwng mis Chwefror a mis Mawrth 2017. Nid oedd Mrs X yn gallu gwneud penderfyniadau am ei threfniadau gofal a’i thriniaeth. Cwynodd Mrs A fod y Cartref Gofal wedi methu â thrin haint wrinol a haint ar y frest a gafodd Mrs X, wedi methu â rhoi gwybod i’r teulu agos ei bod yn ddifrifol wael nes ei fod o’r farn ei bod yn mynd i farw, wedi rhoi diagnosis anghywir iddi, wedi peidio â rhoi triniaeth, bwyd a hylif iddi, wedi annog y teulu i adael iddi farw ac wedi methu â hysbysu’r gwasanaethau cymdeithasol o’r uchod.
Canfu’r ymchwiliad ei bod yn briodol i’r Cartref Gofal ddibynnu ar y diagnosis a’r cynllun triniaeth a luniwyd gan y Meddyg Teulu. Roedd y staff nyrsio wedi gwneud ymdrechion priodol i roi triniaeth yn unol â chyfarwyddiadau’r meddyg teulu ac roedd unrhyw esgeulustod yn deillio o bryderon ynghylch diogelwch. Roedd y cartref wedi cysylltu’n amserol â’r teulu agos, wedi rhoi diweddariadau priodol iddynt ac wedi rhoi gwybod i’r meddyg teulu am eu pryderon. Nid oedd y Cartref Gofal wedi peidio â rhoi bwyd a hylif. Fodd bynnag, oherwydd diffyg tystiolaeth ddogfennol, ni allai’r ymchwiliad gadarnhau a oedd faint o’r rhain roeddynt wedi’i gynnig yn ddigon i ddiwallu ei hanghenion dietegol ac felly cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau’n rhannol. Nid oedd dim tystiolaeth i awgrymu bod staff y Cartref Gofal wedi “annog” y teulu agos i adael i Mrs X farw; yn hytrach, roeddynt wedi rhoi disgrifiad cywir a gonest o’r sefyllfa glinigol ac wedi cynnig cyngor. Nid oedd gan y Cartref Gofal rwymedigaeth gontractiol i roi’r wybodaeth ddiweddaraf i’r gwasanaethau cymdeithasol oni bai fod pryderon ynghylch diogelu.
Cytunodd y Cartref Gofal i ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd. Cytunodd hefyd i gynnal archwiliad ac i weithredu ar unrhyw gamau angenrheidiol mewn ymateb i ganfyddiadau’r archwiliad i sicrhau cydymffurfiad o ran cwblhau siartiau bwyd a hylifau electronig cymeradwy.
Cwynodd Mrs A am y gwasanaeth gofal sylfaenol roedd y Practis Meddyg Teulu wedi’i roi i Mrs X. Yn benodol, pa mor briodol oedd yr asesiadau a’r ymchwiliadau a gynhaliwyd, y diagnosisau a wnaed a’r cynllun triniaeth a luniwyd rhwng 1 Mawrth a 3 Mawrth. Cwynodd Mrs A hefyd am y cyfathrebu ynghylch cyflwr acíwt Mrs X, y penderfyniad i beidio â’i derbyn i’r ysbyty er mwyn rhoi gwrthfiotegau a hylifau mewnwythiennol iddi, y penderfyniad na ddylid ceisio ei dadebru pe bai’n cael ataliad ar y galon (“DNACPR”) a’r ymgynghoriad a gynhaliwyd cyn gwneud y penderfyniad hwnnw.
Canfu’r ymchwiliadau fod yr asesiadau, yr ymchwiliadau, y diagnosisau a’r cynllun triniaeth (gan gynnwys y penderfyniad i beidio â derbyn Mrs X i’r ysbyty) i gyd yn briodol. Mae’n arferol i staff mewn cartrefi gofal gysylltu â pherthnasau ynghylch statws clinigol preswylwyr oni bai fod cwestiynau y mae’n rhaid i’r teulu roi sylw iddynt. Roedd y meddyg teulu wedi rhoi diweddariad amserol a chywir i’r teulu ynghylch cyflwr Mrs X. Er fod y rhesymeg y tu ôl i roi DNACPR ar waith, o safbwynt clinigol, yn briodol, nid oedd y meddyg teulu wedi cydymffurfio â gofynion y Ddeddf Galluedd Meddyliol nac â Chanllawiau’r Cyngor Meddygol Cyffredinol ar Ganiatâd ac ni ofynnwyd am farn y bobl briodol; felly, cadarnhawyd yr agwedd hon ar y gŵyn.
Cytunodd y Practis Meddygon Teulu i ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd ac i roi copi o’r adroddiad i’r meddyg teulu (sydd wedi gadael y Practis Meddygon Teulu ers hynny), gan dynnu ei sylw at y methiannau a’r argymhellion. Cytunodd y Practis Meddygon Teulu y byddai’r holl glinigwyr oedd yn gysylltiedig â’r gŵyn yn pwyso a mesur y materion a godwyd mewn perthynas â phroses gwneud penderfyniadau DNACPR ac yn sicrhau eu bod yn gwbl ymwybodol o’r polisïau a’r canllawiau cenedlaethol diweddaraf.
Cwynodd Mrs A hefyd am y ffordd yr oedd y Cyngor wedi gweithredu. Dywedodd Mrs A nad oedd y Cyngor wedi dilyn y polisi a’r weithdrefn berthnasol pan gynhaliodd ymchwiliad Amddiffyn Oedolion Agored i Niwed (“POVA”), ac y dylai fod wedi ystyried pryderon y teulu ynghylch gofal a thriniaeth Mrs X wrth wneud penderfyniad er lles pennaf am leoliad Mrs X yn y tymor hir.
Canfu’r ymchwiliad nifer o fethiannau difrifol yn y modd y cynhaliwyd yr ymchwiliad POVA. Canfu ei bod yn rhesymol nad oedd pryderon y teulu, oedd heb eu cadarnhau, wedi cael eu hystyried fel rhan o’r penderfyniad er lles pennaf.
Cytunodd y Cyngor i ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd. Cyn cwblhau’r ymchwiliad yn derfynol, roedd y Cyngor wedi rhoi tystiolaeth o’i amserlen hyfforddi ar gyfer staff sy’n arwain y Broses Ddiogelu (POVA gynt).