Cwynodd Ms C am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei mam, Mrs A, gan y Bwrdd Iechyd. Cwynodd Ms C yn benodol fod Mrs A yn sâl ar ôl ei llawdriniaeth gyntaf ar 4 Mehefin 2021 ac nad oedd yn ffit i gael ei rhyddhau o Ysbyty Glan Clwyd. Cwynodd hefyd na chafodd gyflwr Mrs A ei fonitro’n foddhaol ar ôl iddi gael ei hail-dderbyn i’r ysbyty ar 5 Mehefin, cyn ei hail lawdriniaeth ar 8 Mehefin, a bod y cyfathrebu â theulu Mrs A yn wael drwy gydol ei harhosiad. Yn olaf, roedd Ms C yn anhapus â’r cynllun rhyddhau ar 24 Mehefin a’r ôl-ofal.
Penderfynodd yr ymchwiliad nad oedd asesiad Mrs A ar gyfer ei rhyddhau y tro cyntaf ar 4 Mehefin o safon resymol a bod y wybodaeth a roddwyd yn ddryslyd. Hefyd, er bod y broses ryddhau ar 24 Mehefin yn briodol ar y cyfan, penderfynodd yr ymchwiliad nad oedd ôl-brofion wedi cael eu trefnu a dim apwyntiadau claf allanol wedi cael eu trefnu. Roedd yr Ombwdsmon felly’n derbyn y pwyntiau hyn. Fodd bynnag, casglodd yr ymchwiliad fod cyflwr Mrs A wedi cael ei fonitro’n foddhaol ar ôl ei derbyn am yr eildro ar 5 Mehefin. O ran cyfathrebu, gallai’r wybodaeth a roddwyd i deulu Mrs A fod wedi bod yn well rhwng derbyn Mrs A am yr eildro a’i llawdriniaeth ar 8 Mehefin. Fodd bynnag, roedd y Bwrdd Iechyd eisoes wedi cyflwyno canllawiau ers profiad Mrs A yn rhoi sylw i’r mater hwn. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y pwyntiau hyn.
Roedd yr Ombwdsmon yn argymell bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Mrs A a Ms C a sicrhau bod Mrs A yn derbyn yr ôl-sgan CT oedd ei angen arni. Hefyd, y dylai’r Bwrdd Iechyd anfon copi o Ganllawiau Cyfathrebu’r Bwrdd Iechyd at y staff nyrsio a rhannu rhannau perthnasol o’r adroddiad hwn gyda’r staff a fu’n rhan o roi gofal nyrsio i Mrs A ar adeg ei rhyddhau ar 4 Mehefin. Yn olaf, y dylai adolygu ei bolisïau rhyddhau ar gyfer cleifion mewnol sy’n cael llawdriniaeth abdomen brys cymhleth.