Cwynodd Mrs Y am y gofal a dderbyniodd ei merch, Z, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro (“y Bwrdd Iechyd”). Yn benodol, cwynodd Mrs Y nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi asesu nac ymchwilio i symptomau ei merch yn briodol pan gyflwynodd i Ysbyty Athrofaol Cymru rhwng 10 a 12 Mai 2022, gan arwain at fethu â rhoi diagnosis o gamdro coluddyn oedolyn (pan mae’r coluddyn yn troi ac yn achosi rhwystr) mewn modd amserol ac nad oedd wedi ymdrin â’i chŵyn yn briodol.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd symptomau Z wedi cael eu hasesu na’u hymchwilio’n briodol ar y ddau achlysur cyntaf pan aeth i’r Ysbyty. Nid oedd y gwaith o gadw cofnodion a oedd yn ymwneud â gofal Z o safon dderbyniol ac ni wnaed atgyfeiriad i glinig am brofion pellach. Mae’r rhain yn fethiannau gwasanaeth ac wedi arwain at oedi anochel wrth roi diagnosis i Z o gamdro coluddyn oedolyn. Canfu’r ymchwiliad hefyd na chafodd cwyn Mrs Y ei thrin yn briodol, a rhoddwyd disgwyliadau afrealistig iddi o ran pryd yr oedd yn debygol o dderbyn ymateb i’w chŵyn. Mae hyn yn fethiant ac wedi peri rhwystredigaeth fawr i Mrs Y. Cafodd y ddwy ran o gŵyn Mrs Y eu cadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs Y a thalu iawndal ariannol iddi i gydnabod effaith y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal adolygiad o’r broses atgyfeirio ar gyfer y clinig a sicrhau bod system ar waith i nodi pan fydd sylwadau ar gwynion yn hwyr.