Crynodeb
Cwynodd Mrs A am ddiffyg gofal a thriniaeth a ddarparwyd i’w mab, Mr B, gan Ymddiriedolaeth Brifysgol GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (“yr Ymddiriedolaeth”) ar 14 Rhagfyr 2022. Ystyriodd ymchwiliad yr Ombwdsmon sut yr ymdriniwyd â dwy alwad 999, ansawdd y cofnodion a gadwyd gan y parafeddyg a oedd yn bresennol, ac a fyddai’n debygol y byddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol i Mr B pe bai staff yr Ymddiriedolaeth wedi cyrraedd yn gynharach.
Canfu’r Ombwdsmon fethiant i reoli’n briodol y ddwy alwad 999 a wnaed mewn perthynas â Mr B. Cafodd yr Alwad Gyntaf ei hisraddio’n anghywir o flaenoriaeth “Coch” i “Wyrdd 2”. Golygodd hynny oedi o 32 munud cyn i ambiwlans gyrraedd Mr B. Ni chafodd yr Ail Alwad ei thrin yn gywir chwaith, gan y rhoddwyd y wybodaeth anghywir i Mrs A ynghylch rhoi triniaeth adfywio cardiopwlmonaidd (“CPR”). O ganlyniad, ni chafodd Mr B sylw meddygol prydlon. At hynny, dioddefodd Mrs A a brawd Mr B, Mr C, anghyfiawnder gan iddynt dreulio 45 munud yn ceisio rhoi CPR i Mr B, a hynny heb gyfarwyddyd na chymorth.
O ran ansawdd y cofnodion a gadwyd gan y parafeddyg a oedd yn bresennol, canfu’r Ombwdsmon na roddwyd gwybodaeth gwbl gywir yng nghofnod clinigol y claf, ac yn arbennig y ffaith bod y wybodaeth wedi’i seilio ar amcangyfrif. Roedd cofnodion y parafeddyg a oedd yn bresennol yn anghyson ynghylch y wybodaeth a gafwyd gan deulu Mr B. Arweiniodd y diffyg eglurder hwn ynghylch digwyddiadau 14 Rhagfyr at achosi anghyfiawnder i deulu Mr B.
Wrth geisio penderfynu a fyddai presenoldeb cynharach staff yr Ymddiriedolaeth wedi effeithio ar y canlyniad i Mr B, ni allai’r Ombwdsmon gasglu i sicrwydd a fyddai pethau wedi bod yn wahanol pe bai ambiwlans wedi cyrraedd yn gynharach. Roedd diffyg gwybodaeth ynghylch rhai pethau, gan gynnwys ynghylch pa bryd y cafodd Mr B ataliad y galon. Gan fod posibilrwydd bychan y byddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol i Mr B, mae hyn yn anghyfiawnder i Mrs A a’r teulu.
Er nad oedd yn fwriad i ymchwiliad yr Ombwdsmon ystyried sut yr ymdriniodd yr Ymddiriedolaeth â chwyn Mrs A, daeth gwybodaeth i’r fei a amlygodd bryderon am gadernid y modd y mae’r Ymddiriedolaeth yn ymchwilio i’r cwynion sy’n dod i law, yn enwedig gan mai nad hwn yw’r unig ymchwiliad y mae’r Ombwdsmon wedi’i weld sy’n amlygu diffygion ym mhroses yr Ymddiriedolaeth ar gyfer ymchwilio i gwynion. Mae methiannau yn y broses ymchwilio wedi golygu bod gan Mrs A gwestiynau sydd heb eu hateb am y gofal a roddwyd i Mr B, a hynny wedi’i gadael â chryn bryderon.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac mae’r Ymddiriedolaeth wedi derbyn y rhain. Roedd y rhain yn cynnwys:
- Ymddiheuro i Mrs A, esbonio’r diffygion yn y broses ymchwilio, a rhoi taliadau gwerth £2,750 iddi am y gofid a’r ansicrwydd a achoswyd ac am ei gorfodi i fwrw ymlaen â’i chwyn.
- Adolygu’r modd y mae’n cadw cofnodion clinigol cywir er mwyn sicrhau ei bod yn bodloni gofynion Safonau Ymarfer y Cyngor Proffesiynau Iechyd a Gofal.
- Atgoffa’r holl glinigwyr am bwysigrwydd cyfathrebu’n dda â’r rheini sy’n bresennol yn y galwadau y maent yn ymateb iddynt.
- Rhannu’r adroddiad â thîm ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth er mwyn adolygu sut y cynhaliwyd ei ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd a chanfod gwersi i’w dysgu i sicrhau nad yw diffygion tebyg yn cael eu methu yn y dyfodol.
- Rhannu’r adroddiad â Phwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion yr Ymddiriedolaeth er mwyn ystyried y canfyddiadau a chynnwys y gwersi a ddysgir o’r argymhellion yn ei hadroddiad blynyddol am y Ddyletswydd Gonestrwydd.