Crynodeb

Cwynodd Mr B am ddiffyg gofal a thriniaeth a ddarparwyd i’w ddiweddar fam, Mrs C, gan Ymddiriedolaeth Brifysgol GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (“yr Ymddiriedolaeth”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) ym mis Medi 2022. Ystyriodd ymchwiliad yr Ombwdsmon a oedd y broses o frysbennu’r galwadau brys, a’r flaenoriaeth a roddwyd iddynt gan yr Ymddiriedolaeth, yn rhesymol a phriodol. Ystyriodd yr ymchwiliad hefyd a oedd y cyngor a roddwyd gan staff yr Ymddiriedolaeth yn ystod y galwadau yn rhesymol a phriodol. Yn olaf, ystyriodd yr ymchwiliad a gafodd Mrs C ei hasesu a’i rheoli’n briodol gan y Bwrdd Iechyd ar ôl iddi gyrraedd Adran Achosion Brys Ysbyty Treforys ar 15 Medi.

Canfu’r Ombwdsmon fod y galwadau brys wedi’u brysbennu a’u blaenoriaethu’n gywir gan y rhai sy’n delio â galwadau brys yr Ymddiriedolaeth. Fodd bynnag, dylai clinigwr ar y Ddesg Gymorth Clinigol (“CSD” – tîm o ymarferwyr sydd wedi’u hyfforddi’n glinigol ac sy’n gweithio fel rhan o ystafell reoli’r Ymddiriedolaeth) fod wedi adolygu achos Mrs C, nodi ei bod mewn perygl difrifol ac yna ystyried uwchgyfeirio’r categori ymateb ambiwlans. Pe bai hyn wedi digwydd, efallai y byddai ambiwlans wedi cael ei ddyrannu i Mrs C yn gynt. Gallai hyn fod wedi lleihau’r amser a dreuliodd yn gorwedd ar y llawr, a fyddai wedi bod yn hynod o ofidus, poenus ac anurddasol iddi. Cadarnhawyd y gŵyn hon yn erbyn yr Ymddiriedolaeth.

Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus bod yr Ymddiriedolaeth wedi colli nifer o gyfleoedd i nodi’r methiant gwasanaeth hwn, ac mai dim ond ar ôl iddi rannu barn ei Chynghorwr Parafeddygol ym mis Ebrill 2024 y cydnabu methiannau. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod hyn wedi codi pryderon difrifol am gadernid ymchwiliadau’r Ymddiriedolaeth i’r cwynion a dderbynnir ganddo, yn enwedig gan nad dyma’r unig achos lle’r oedd wedi nodi diffygion ym mhroses ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth.

O ran y cyngor a roddwyd gan staff yr Ymddiriedolaeth, yn enwedig y cyngor i beidio â symud Mrs C, canfu’r Ombwdsmon fod hyn yn glinigol briodol oherwydd gallai ei symud fod wedi gwaethygu ei hanafiadau ac achosi mwy o boen iddi. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon yn erbyn yr Ymddiriedolaeth.

Canfu’r Ombwdsmon fod Mrs C wedi derbyn gofal, ymchwiliadau a thriniaeth briodol yn ystod ei chyfnod yn yr ambiwlans y tu allan i’r Adran Achosion Brys ac ar ôl iddi gael ei derbyn i Ysbyty Treforys. Er bod cyfle wedi’i golli i roi’r gorau i roi meddyginiaeth neffrowenwynig (meddyginiaeth a all niweidio’r arennau) yn gynharach, nid oedd unrhyw awgrym bod hyn wedi achosi niwed i Mrs C nac wedi effeithio ar ei chanlyniad. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon yn erbyn y Bwrdd Iechyd. Fodd bynnag, gwahoddwyd y Bwrdd Iechyd i rannu’r adroddiad hwn â’r staff perthnasol ac ystyried sut y gallai wella’r hyfforddiant y mae ei glinigwyr yn ei gael o ran adnabod a rheoli cleifion sy’n wynebu risg uchel o anaf acíwt i’r arennau.

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, a dderbyniwyd gan yr Ymddiriedolaeth. Roedd y rhain yn cynnwys:

• Ymddiheuriad i Mr B, esboniad am y diffygion yn y broses ymchwilio a thaliadau gwerth cyfanswm o £2,750 am y gofid, y golled urddas a’r ansicrwydd a achoswyd ac am Mr B yn gorfod mynd ar drywydd ei gŵyn.
• Rhannu’r adroddiad gyda thîm ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth i adolygu’r modd y cynhaliwyd ei hymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd a nodi pwyntiau dysgu i sicrhau na chaiff methiannau tebyg eu methu yn y dyfodol.
• Rhannu’r adroddiad â Phwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifionyr Ymddiriedolaeth i ystyried fy nghanfyddiadau a chynnwys yr hyn a ddysgwyd o’r argymhellion hyn yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.
• I rannu’r adroddiad gyda’r holl staff priodol i’w hatgoffa ambwysigrwydd adolygu’n llwyr y wybodaeth a gofrestrwyd yn y system Gorchymyn ac Anfon ar adeg y galwad.