Lansiom ddau ymchwiliad ar ôl derbyn cwynion ar wahân am Ymddiriedolaeth Brifysgol GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru.
Achos Mr B
Cwynodd Mr B am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w ddiweddar fam, Mrs C (93 oed), ar ôl iddi syrthio yn ei chartref ar 13 Medi 2022. Cyrhaeddodd ambiwlans gyfeiriad Mrs C tua 16 awr ar ôl y cyntaf o 6 galwad brys a wnaed gan y teulu. Yn anffodus, bu farw Mrs C ar 20 Medi, ar ôl cael ei derbyn i adran Adran Achosion Brys. Cwynodd Mr B am sut y cafodd galwadau brys am ei fam eu brysbennu a’u blaenoriaethu ac am gyngor gan staff yr Ymddiriedolaeth yn ystod y galwadau hynny.
Canfuom fod y sawl a wnaeth ddelio â galwadau brys yr Ymddiriedolaeth wedi brysbennu a blaenoriaethu’r galwadau brys am Mrs C yn gywir. Fodd bynnag, dylai clinigwr ar y Ddesg Gymorth Clinigol (tîm o ymarferwyr sydd wedi’u hyfforddi’n glinigol sy’n gweithio fel rhan o ystafell reoli’r Ymddiriedolaeth) fod wedi adolygu achos Mrs C, nodi ei bod mewn perygl difrifol ac yna ystyried uwchgyfeirio’r categori ymateb ambiwlans. Pe bai hyn wedi digwydd, efallai y byddai ambiwlans wedi cael ei ddyrannu i Mrs C yn gynt. Gallai hyn fod wedi lleihau’r amser a dreuliodd yn gorwedd ar y llawr, a fyddai wedi bod yn hynod o ofidus, poenus ac anurddasol iddi.
Roedd yn amhosibl bod yn sicr a fyddai ymateb ambiwlans cyflymach wedi newid canlyniad trist Mrs C. Penderfyom fod yr ansicrwydd hwn yn gyfystyr ag anghyfiawnder ychwanegol i Mr B a’i deulu.
Roeddem yn bryderus iawn bod yr Ymddiriedolaeth wedi colli sawl cyfle i nodi’r methiant gwasanaeth hwn, a’i fod ond wedi cydnabod methiannau ar ôl cael barn ein Cynghorwr Parafeddygol ym mis Ebrill 2024.
Edrychodd yr ymchwiliad hefyd ar weithredoedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe ar ôl i Mrs C gael ei derbyn i’w Adran Achosion Brys. Fodd bynnag, ni chadarnhawyd yr elfen honno o’r gŵyn.
Achos Mrs A
Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w mab, Mr B (35 oed), ym mis Rhagfyr 2022. Roedd Mr B gartref gyda Mrs A a’i frawd, pan lewygodd ac, yn anffodus, yn ddiweddarach, cyhoeddodd y parafeddygon a oedd yn bresennol ei fod wedi marw. Cwynodd Mrs A am sut y deliodd yr Ymddiriedolaeth â dwy alwad 999, sut gwnaeth y parafeddygon a oedd yn bresennol gadw cofnod o’r digwyddiadau ac a fyddai canlyniad Mr B wedi bod yn wahanol pe bai’r ambiwlans wedi cyrraedd yn gynharach.
Canfuom na wnaeth yr Ymddiriedolaeth reoli yn briodol y ddwy alwad 999 a wnaed ar ôl i Mr B lewygu. Cafodd yr alwad gyntaf ei hisraddio’n anghywir o flaenoriaeth Goch i Wyrdd 2. Ni chafodd yr ail alwad ei thrin yn briodol ychwaith, a rhoddwyd gwybodaeth anghywir i Mrs A am adfywio cardio-pwlmonaidd (CPR). O ganlyniad, cyrhaeddodd yr ambiwlans y lleoliad 32 munud yn hwyr. Hefyd, treuliodd Mrs A a’i mab arall 45 munud yn ceisio rhoi CPR i Mr B heb gyfarwyddyd na chymorth.
Canfuom nad oedd y parafeddyg a oedd yn bresennol wedi cofnodi gwybodaeth gwbl gywir yng nghofnod clinigol y claf. Roedd y wybodaeth a gofnodwyd yn anghyson â’r wybodaeth a gafwyd gan deulu Mr B ac yn seiliedig ar amcangyfrif. Roedd hyn yn anghyfiawnder ychwanegol i deulu Mr B.
Ni allwn fod yn siŵr y byddai presenoldeb cynharach yr ambiwlans wedi gwneud gwahaniaeth, oherwydd nid oedd yn hysbys pryd yn union y dioddefodd Mr B ataliad ar y galon. Fodd bynnag, gan fod posibilrwydd bach o ganlyniad gwahanol i Mr B, roeddem o’r farn bod hyn yn anghyfiawnder pellach i’r teulu.
Roeddem o’r farn bod ymateb yr Ymddiriedolaeth i gŵyn Mrs A yn bell iawn oddi wrth yr hyn a ddisgwylid ganddynt. Collwyd cyfle yn ystod ymchwiliad yr Ymddiriedolaeth i gael tystiolaeth allweddol am y gofal a ddarparwyd. O ganlyniad, gadawyd Mrs A â chwestiynau heb eu hateb am y digwyddiadau a arweiniodd at farwolaeth ei mab. Methodd yr Ymddiriedolaeth hefyd â darparu’r holl dystiolaeth berthnasol i ni ar ddechrau ein ymchwiliad; ni ddarparwyd rhai darnau sylweddol o dystiolaeth tan rai misoedd yn ddiweddarach.
“Hoffwn estyn fy nghydymdeimlad diffuant i’r ddau deulu am eu colledion trist.
Mae’r methiannau sydd wedi dod i’r golwg yn yr adroddiadau hyn yn codi pryderon difrifol am sut gwnaeth yr Ymddiriedolaeth ddelio gyda galwadau brys, a sut cafodd y galwadau eu brysbennu ganddynt. Arweiniodd y methiannau at anghyfiawnder difrifol i'r ddau deulu a phe bai'r camau cywir wedi'u cymryd yna gallai’r driniaeth a’r canlyniadau ar gyfer y ddau glaf fod wedi bod yn wahanol. Rwyf hefyd yn pryderu am gadernid ymchwiliadau’r Ymddiriedolaeth i’r cwynion y mae’n eu derbyn.
Mae’r Rheoliadau Gweithio i Wella, a arweiniodd ymateb yr Ymddiriedolaeth i’r cwynion, yn gosod rhwymedigaeth arni i ymchwilio i bryderon yn briodol, yn effeithlon ac yn agored. At hynny, mae’r Ddyletswydd Gonestrwydd bellach yn ofyniad statudol a osodir ar fyrddau iechyd.
Roedd yr ymatebion a ddarparwyd gan yr Ymddiriedolaeth i’r ddau achwynydd yn bell iawn oddi wrth yr hyn y mae’r Rheoliadau Gweithio i Wella a Dyletswydd Gonestrwydd GIG Cymru yn ei hyrwyddo ac yn bwriadu eu cyflawni.
Rwyf wedi gwneud nifer o argymhellion, y mae’r Ymddiriedolaeth wedi eu derbyn, i fynd i’r afael â’r methiannau a nodwyd yn y ddau ymchwiliad. Yn y dyfodol, mae angen i’r Ymddiriedolaeth hefyd sicrhau ei bod yn ymateb yn agored ac yn onest i gwynion, a bod angen i’r staff sy’n ymwneud â’r ymateb hefyd fyfyrio ar y ddyletswydd, a’u rhwymedigaethau safonau proffesiynol eu hunain wrth wneud hynny.”
Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.
Ein Hargymhellion
Gwnaethom nifer o argymhellion, a dderbyniwyd gan yr Ymddiriedolaeth. Roedd y rhain yn cynnwys:
- Ymddiheuro a rhoi esboniad i Mr B a Mrs A am y diffygion yn y prosesau ymchwilio, a thalu £2,750 yr un iddynt am y gofid a’r ansicrwydd a achoswyd.
- Adolygu’r modd y mae’n cadw cofnodion clinigol cywir er mwyn sicrhau ei bod yn bodloni gofynion Safonau Ymarfer y Cyngor Proffesiynau Iechyd a Gofal.
- Atgoffa’r holl glinigwyr am bwysigrwydd cyfathrebu’n dda â’r rheini sy’n bresennol yn y galwadau y maent yn ymateb iddynt.
- Rhannu’r adroddiadau gyda:
- Tîm Ymchwilio i Gwynion yr Ymddiriedolaeth i nodi pwyntiau dysgu
- Pwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion yr Ymddiriedolaeth i gynnwys yr hyn a ddysgwyd o’r argymhellion hyn yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd
- Staff priodol i’w hatgoffa am bwysigrwydd adolygu’n llwyr y wybodaeth a gofrestrwyd yn y system Gorchymyn ac Anfon ar adeg y galwad.